Функциональная гипербилирубинемия (доброкачественная гипербилирубинемия или синдром Жильбера)
Дисциплина: МедицинаТип работы: Отчет по практике
Тема: Функциональная гипербилирубинемия (доброкачественная гипербилирубинемия или синдром Жильбера)
Оренбургская государственная медицинская академия
Кафедра инфекционных болезней
Зав.каф.проф. Волков А.Н.
Преподаватель Мельцева Ю.В.
История болезни
Иванов Виталий Иванович, 14 лет.
Диагноз:
функциональная гипербилирубинемия (доброкачественная гипербилирубинемия или синдром Жильбера).
Куратор студент
группы
Ersallcer
Начало курации …
Окончание курации …
Оренбург – 2003
Паспортная часть:
Больной направлен больницей им. Пирогова.
Дата заболевания 25.12.2002
Дата поступления 27.12.2002 в 10
Иванов Виталий Иванович
Возраст 14 лет
Образование: неполное среднее
Место жительства Дзержинский район, пр. Победы 199 – 6
Место работы: ученик 9 класса лицея № 1
Жалобы больного:
На момент курации жалобы на повышенную температуру тела, изменение окраски лица, ухудшение аппетита, слабость, утомляемость.
Анамнез настоящего заболевания:
25.12.2002 отметил повышение температуры тела до 38
0 С. Появились тошнота, вялость. Произошло резкое ухудшение аппетита. Заметил изменение окраски мочи. В течение последующих двух дней динамики не наблюдалось, и 27.12.2002
обратился в поликлинику им. Пирогова, где был осмотрен педиатром и направлен на стационарное лечение.
Анамнез жизни:
Иванов Виталий Иванович, родился 13.07.88 в городе Оренбурге в семье рабочих, первым ребёнком. Рос и развивался соответственно возрасту. Жилищные условия хорошие. Редко болел
простудными заболеваниями. Генетический анамнез: аллергические, контактные заболевания у родственников отрицает, эпилепсию у родственников отрицает. Вредные привычки: отсутствуют.
Туберкулёз, гепатит В, венерические заболевания отрицает. Операции: отсутствуют. Гемотрансфузионный анамнез: отрицает.
Эпидемиологический анамнез:
Ученик лицея. В семье случаи вирусного гепатита отсутствуют. За последние 50 дней до заболевания случаев вирусного гепатита в лицее не отмечалось. Правила личной гигиены больной
соблюдает, моет руки перед едой. Обедает в учебные дни в школе, все условия для соблюдения правил личной гигиены в посещаемой столовой имеются. Берут воду из водопровода, употребляют её
в кипячёном виде. Никаких особенностей воды за последние 50 дней не замечали. Фрукты и овощи употребляют, всегда моют их перед употреблением. Желтухой раньше не болел. Профилактическим
прививкам против вирусного гепатита подвергался. Никаким хирургическим вмешательствам больной не подвергался, за последние 6 месяцев никаких инъекций не получал. За последние 6 месяцев
визитов к стоматологу не было. Плазма и кровь не переливались.
Аллергологический анамнез:
Непереносимости пищевых продуктов, лекарств нет.
Объективные данные:
Общее состояние удовлетворительное. Больной в сознании, хорошего питания, положение в постели активное, одутловатость отсутствует. Кожные покровы и склера субинтеричные. Отёков
нет. Высыпания отсутствуют. Рубцы, зуд, расчёсы отсутствуют. Пальпируются единичные безболезненные лимфатические узлы, размером с “горох”, подвижные. Подкожно-жировая клетчатка умеренно
развита. Мышцы развиты удовлетворительно, боли в них отсутствуют.
Костно-мышечная система:
Мышцы развиты умеренно, симметрично. Деформации и болезненности в области костей и суставов не отмечается.
Система органов дыхания:
Дыхание через нос свободное, грудная клетка цилиндрической формы, симметрично участвует в акте дыхания. ЧДД 20 в минуту. Тип дыхания брюшной. При пальпации – ригидность грудной
клетки обычная, голосовое дрожание над всей поверхностью лёгких не изменено. Топографическая перкуссия: над лёгкими ясный лёгочный звук, высота стояния верхушек лёгких спереди 4 см с
обеих сторон над ключицами, сзади высота стояния верхушек на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, поля Кренига 6 см с обеих сторон. Нижние границы лёгких:
Правое лёгкое
Левое лёгкое
Окологрудинная линия
5 межреберье
Среднеключичная линия
6 межреберье
Пер.подмышечная линия
7 межреберье
7 межреберье
Ср.подмышечная линия
8 межреберье
8 межреберье
Зад.подмышечная линия
9 межреберье
9 межреберье
Лопаточная линия
10 межреберье
10 межреберье
Паравертебральная
линия
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Остистый отросток 11 грудного позвонка
При сравнительной перкуссии патологии не выявлено. Активная подвижность нижнелёгочного края 4 см с обеих сторон. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре область сердца не изменена. Сердечный толчок на глаз не
виден, при пальпации определяется по среднеключичной линии в 5-м межреберье 1,5 см кнаружи. Выбухания сосудов и патологической пульсации не выявлено.
Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. ЧСС 80 уд/мин. Границы относительной сердечной тупости:
2 межреберье справа
Край грудины
3 межреберье справа
На 0,5 см от края грудины
4 межреберье справа
На 1 см от края грудины
2 межреберье слева
Край грудины
3 межреберье слева
На 1 см латеральнее от края грудины
4 межреберье слева
На 2 см от края грудины
5 межреберье слева
На 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии
Ширина сосудистого пучка 4 см. Поперечник 12 см. Границы абсолютной сердечной тупости:
Верхняя
3-е межреберье по парастернальной линии
Правая
4 межреберье по левому краю грудины
Левая
5 межреберье 2 см кнаружи от среднеключичной линии
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 120/80 мм. рт. ст. (
Пищеварительная система:
Язык влажный, слизистые полости рта бледно-розового цвета. Стоматита и кариозных зубов нет. Живот обычной формы. Печень безболезненная, не увеличена. Размеры по Курлову 10*9*7 см.
Стул регулярный, оформленный.
Мочеполовая система:
Осмотр поясничной области без патологии. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет. Отёков нет.
Вторичные половые признаки развиты без отклонений.
Кроветворная система:
Видимых кровоизлияний и геморрагической сыпи на коже нет. Болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям отсутствует. Доступные пальпации лимфатические узлы не
увеличены, безболезненны. Селезёнка не пальпируется, перкуторно её размеры: поперечник 5 см, длинник 10 см.
Эндокринная система:
Внешний вид соответствует возрасту и полу. Телосложение пропорциональное, подкожно-жировая клетчатка умеренно развита и равномерно распределена. Форма и цвет лица без
особенностей. Щитовидная железа не увеличена, глазные симптомы гипертериоза отсутствуют. Состояние и структура волос без патологии, оволосение по мужскому типу.
Неврологический статус:
Состояние больного к моменту курации удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Больной контактен, отвечает на все заданные вопросы. Больной ориентируется в
месте и во времени, настроение – хорошее, поведение – спокойное. Память сохранена, снижение интеллекта отсутствует. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига,
Брудзинского) – отрицательные.
Предварительный диагноз:
На основании анамнестических данных: отсутствия перенесенного вирусного гепатита, отсутствия конт...