Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле (история болезни)

    Дисциплина: Медицина
    Тип работы: Отчет по практике
    Тема: Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле (история болезни)

    CПбГМА имени И.И.Мечникова
    Кафедра
    внутренних
    болезней №1
    Зав. Кафедрой: проф. А.В.Шабров
    Преподаватель: ассистент Т.В.Селявина
    Академическая история болезни
    Больной:
    Полупанов Александр Павлович
    72 года
    Диагноз:
    Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония
    нижней
    доле
    Сопутствующие заболевания: ИБС, постинфарктный (ОИМ 1994 г.) и атеросклеротический кардиосклероз, ГБ
    стадии
    Куратор:
    Студент 436 группы
    IV курса лечебного факультета
    Сошнев Иван
    Васильевич
    Время курации:
    14.10.2002
    26.10.2002
    Санкт-Петербург
    2002
    Паспортная часть
    Больной: Полупанов Александр Павлович
    Пол: Мужской
    Возраст: 72 года
    Место работы (профессия): пенсионер
    Дата поступления в клинику: 10 ноября 2002 года
    STATUS
    PRAESЕNS
    SUBJECTIVUS
    Жалобы больного на момент осмотра: кашель с небольшим количеством белой мокроты, колющая боль, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле и пальпации, слабость.
    По другим системам органов жалоб не предъявляет.
    Жалобы на момент поступления: высокая температура тела (39
    С), постоянные колющие боли в правом подреберье усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и пальпации, кашель с выделением слизистой мокроты, одышка,
    слабость.
    ANAMNESIS
    MORBI
    Заболевание началось остро 09 октября 2002 года, после того, как на ночь выпил стакан прохладительного напитка, в 5 часов ночи стали беспокоить кашель со
    слизистой мокротой, одышка смешанного характера и повышенная температура (39,0). Больной принял аспирин и анальгин и вызвал скорую помощь. Данными о проведённых мероприятиях бригадой
    скорой помощи больной не располагает.
    К 7 часам утра все симптомы исчезли. Днём был вызван участковый терапевт, который и направил больного в 23-ю городскую больницу в связи с подозрением на пневмонию.
    10 октября в 17:00 с жалобами на высокую температуру тела (39
    С), постоянные колющие боли в правом подреберье усиливающиеся при дыхании, кашле и пальпации, кашель с выделением слизистой мокроты, одышка, слабость и с
    диагнозом острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле больной поступил в 23-ю городскую больницу.
    ANAMNESIS
    VITAE
    Родился в 1930 году в Киевской области в селе Потолки в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал.
    В 1934 году с родителями переехал в Ленинград. Жили бедно, голодали. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. По окончании 7-ми классов поступил в ремесленное училище. Сменил
    несколько мест работы. Работал фрезеровщиком, мастером, шофёром, начальником участка в автопарке. С 1994 года (после инфаркта миокарда) вышел на пенсию и с тех пор нигде не
    работал.
    СЕМЕЙНЫЙ
    АНАМНЕЗ
    Женат, имеет взрослого сына.
    ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ
    АНАМНЕЗ
    Трудовую деятельность начал с 12 лет. Работал в совхозе и лесхозе. После окончания ремесленного училища работал по специальности
    водителем и начальником участка в автопарке.
    НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
    Наследственные и онкологические заболевания у родителей и родственников отрицает. Мать страдала заболеваниями сердца. Отец погиб.
    БЫТОВОЙ АНАМНЕЗ
    Материально обеспечен, проживает с женой в 2-х комнатной квартире на улице Сидова д. 86 кв.
    186. Питание регулярное 3-4 раза в день.
    ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ
    АНАМНЕЗ
    Инфекционный гепатит, венерические заболевания, тифы, малярию и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился,
    инъекции производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Последняя ФЛГ в мае 2002 года.
    ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ
    АНАМНЕЗ
    Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергался.
    ПЕРЕНЕСЕННЫЕ
    ЗАБОЛЕВАНИЯ
    В детстве несколько раз болел ОРЗ. Сведениями о перенесённых детских заболеваниях не располагает. В 1974 году была произведена аппендэктомия. ОИМ в 1994
    году.
    ВРЕДНЫЕ
    ПРИВЫЧКИ
    С 1994 года не курит вообще, а до этого курил очень редко. Алкоголь употреблял в меру (после инфаркта миокарда употребляет очень мало). Наркотики не
    употребляет.
    ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ
    АНАМНЕЗ
    Группа крови:
    B(III)
    ; Rh(
    ) – положительный. Гемотрансфузии раньше не производились.
    АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ
    АНАМНЕЗ
    Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
    СТРАХОВОЙ
    АНАМНЕЗ
    Страховой полис имеется. Инвалид
    группы.
    STATUS
    PRAESENS
    OBJECTIVUS
    ОБЩИЙ
    ОСМОТР
    Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, нормального питания. Внешний вид соответствует возрасту.
    Кожные покровы розового цвета, сухие, чистые, без высыпаний. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена
    удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 3,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, белисовато-розового цвета,
    чистые.
    Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая,
    влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично отсутствуют. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не
    затруднено.
    Лимфоузлы не пальпируются.
    Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты
    удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранён. Рост 178 см, вес 78 кг.
    Щитовидная железа нормальных размеров, без уплотнений.
    Экзофтальм и эндофтальм не набллюдается. С 47 лет носит очки. На данный момент диоптрии составляют +4.
    СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
    СИСТЕМА
    Осмотр
    Верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб, ретростерныльная пульсация, пульсация периферических артерий, ложная эпигастральная пульсация визуально не
    определяются.
    Пальпация
    Пульс симметричный, частотой 68 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной,
    подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной и голеностопной артерий. Сердечный толчок и диастолическое дрожание не пальпируется.
    Верхушечный толчок
    пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см
    кнаружи от
    левой среднеключичной линии, площадью 2 на 2 см, умеренной силы, локализованный.
    Перкуссия
    Границы относительной сердечной тупости:
    Правая - в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
    в 3-м межреберье на 0,5 см
    кнаружи от правого края грудины
    Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
    Левая - в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии
    в 4-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии
    в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой окологрудинной линии
    Границы абсолютной сердечной тупости:
    Правая-по левому краю грудины в 4-м межреберье
    Верхняя-на уровне 4-го ребра
    Левая-на 1,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
    Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины ...

    Забрать файл

    Похожие материалы:


ПИШЕМ УНИКАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
Заказывайте напрямую у исполнителя!


© 2006-2016 Все права защищены