Неврология. Повторный инфаркт головного мозга

    Дисциплина: Медицина
    Тип работы: Отчет по практике
    Тема: Неврология. Повторный инфаркт головного мозга

    Московский Государственный Медико-Стоматологический
    Московский Государственный Медико-Стоматологический
    Университет
    Кафедра нервных болезней
    Зав. кафедрой Стулин И. Д.
    Преподаватель Солонский Д. С.
    ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
    Мишиной Веры Петровны
    Клинический диагноз
    Основное заболевание - повторный инфаркт головного мозга в левом
    каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правосторонний умеренный гемипарез
    Осложнения - нет
    Сопутствующие заболевания - ИБС, атеросклеротический кардиосклероз.
    Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки
    Куратор - студентка 5 курса
    22 группы лечебного факультета
    Общие сведения
    Фамилия, имя, отчество
    Мишина Вера Петровна
    Возраст
    75 лет
    Пол
    женский
    Профессия, должность
    пенсионерка
    Время поступления в
    клинику
    7 декабря 2008
    Жалобы
    На момент поступления больная жаловалась на слабость
    и снижение чувствительности в пр
    вой руке и правой ноге, нарушение речи
    История настоящего заболевания
    anamnesis
    morbi
    Со слов больной, около 20 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным под
    емом АД 180/100, постоянно принимает гипотензивные препараты. В августе 2008 года перенесла инфаркт г
    ловного мозга
    . 17.12.08 на фоне АД 170/90
    нарастали жалобы на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге
    . Была госпитализир
    вана по СМП в ГКБ № 6
    История жизни
    anamnesis
    vitae
    Краткие биографические данные
    родилась в 1933
    году в Москве
    Трудовой анамнез
    в настоящее время пе
    сионерка
    Питание
    регулярное, умеренно калорийное
    Вредные привычки
    вредных привычек не имеет
    Перенесенные заболевания
    гипертоническая болезнь
    , мерцательная аритмия, язвенная болезнь 12-перстной кишки
    Аллергический
    анамнез
    непереносим
    ость пищевых продуктов и лекарственных преп
    ратов
    отриц
    ет
    Наследственность
    аличие у родственников онкологических заболе
    ваний
    отриц
    ет
    Настоящее состояние больного
    status
    praesens
    Общее состояние больной
    средней тяжести
    Состояние сознания
    ясное
    Положение больной
    активное
    Телосложение
    нормостеническое
    Общий осмотр
    Кожные покровы -
    обычной окраски,
    умеренно влажные, тургор кожи снижен, патолог
    ческих выс
    паний нет
    Придатки кожи -
    волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, пр
    дольная или поперечная исчерче
    ность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается
    Видимые слизистые -
    видимые слизистые ротовой полости, глотки, кон
    юнктивы блед­но-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сос
    дистого рисунка не обн
    ружено
    Подкожно-жировая клетчатка -
    развита умеренно,
    отеков и па
    тозности нет
    Лимфатические узлы -
    не пальпируются
    Система органов дыхания
    Осмотр грудной клетки
    - ф
    орма грудной клетки
    правильная, симметричная, т
    ип грудной клетки
    но
    мостенический,
    деформаций нет
    Дыхание -
    грудной т
    ип дыхания,
    ЧД 16
    в мину
    ту, д
    ыха
    ние через нос свободное,
    ритми
    ное, средней гл
    бины
    Пальпация
    - п
    ри пальпации болезненных участков не выявлено
    Перкуссия
    Сравнительная перкуссия
    над симметричными участками отмечается ясный лего
    ный звук
    Топографическая перкуссия
    границы легких в пределах нормы
    Аускультация
    - п
    ри аускультации
    выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все о
    делы, хрипы отсутствуют во всех отделах
    Система органов кровообращения
    Осмотр области сердца
    - п
    ри осмотре области сердца
    выпячиваний и патологической пульсации не выявлено
    Пальпация
    - в
    ерхушечный толчок
    локализован в
    межреберье по левой срединно-ключичной ли­нии
    Перкуссия
    раницы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы
    Аускультация
    ЧСС 70
    уд/мин, тоны сердца приглушены, аритмичные, шумы отсутствуют
    Исследование сосудов
    - п
    ульс
    одинаковый на обеих
    лучевых артериях, аритмичный, 70
    уд/мин, умеренного напряжения и напо
    нения,
    АД 130/80
    мм рт ст
    Система органов пищеварения
    Осмотр
    Полость рта
    слизистые чистые,
    язык бл
    едно-розовый, влажный,
    сосочковый слой ум
    ренно вы­ражен,
    изъязвлений нет
    Живот
    правильной фо
    рмы, симметричный,
    участвует в акте дыхания
    Пальпация
    живот мягкий
    , безболезненный, перитонеальных симптомов нет
    Перкуссия
    над всей поверхностью живота
    отмечается тимпанический звук
    Аускультация
    ум трения брюшины отсутс
    вует
    Печень и желчный пузырь
    граничения дыхания в области правого подреберья нет. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Границы печени в пределах нормы
    Селезенка
    граничения дыхания в области левого подреберья нет. С
    елезенка не пальпируется
    Система органов мочеотделения
    Дизурических явлений нет
    Пальпация
    - п
    очки и мочевой пузырь не пальпируются
    Перкуссия
    - п
    ри перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено
    , симптом покол
    чивания отрицательный с обеих сторо
    Неврологический статус
    Сознание ясное
    , ко
    нтактна,
    немного заторможен
    а, поведение уравновешенное
    . О
    риент
    рована в пр
    странстве,
    времени, окружающей обстановке
    Менингеальный синдром
    Общемозговых симптомов нет
    Собственно менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, поза легавой
    собаки, симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний и нижний) - не определяются
    Высшие корковые функции
    ечь - речь затруднена (моторная афазия). Больная произносит слова медленно. Словарный запас снижен. Повторная речь затруднена. Сложные фразы произносит с трудом. Звуки и отдельные
    слова повторяет правильно. При описании предметов легко вспоминает их названия. Предметы называет правильно. Обращенную речь понимает правильно, но медленно
    Память - память на числа, имена, названия предметов несколько снижена
    Внимание
    - устойчиво
    Мышление
    - замедлено
    Черепные нервы
    пара - обонятельный нерв
    Обоняние сохранено, запахи различает. Обонятельных галлюцинаций нет
    пара - зрительный нерв
    Отмечает снижение остроты зрения
    Выпадений полей зрений нет
    . Цветоощущение не н
    рушено
    пары - глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы
    Диплопии нет
    Глазные щели средних размеров, симметричные
    с обеих сторон
    Движения глазных яблок в полном объеме. Косоглазия, нистагма нет
    Зрачки правильной формы, одинаковые с обеих сторон
    Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохран
    на
    Реакция зрачков на конв
    ергенцию и аккомод
    цию не нарушена
    пара - тройничный нерв
    Чувствительная функция
    Болей и парестезий в области лица нет
    Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безб
    лезненны
    Чувствительность в области лица сохранена, на симметричных участках одинаковая
    Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены
    Нарушений вкуса нет
    Двигательная функция
    Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме.
    При открывании рта смещений нижней ч
    люсти нет
    Тонус
    жевательных мышц сохранен. Ф
    ункция жевательных мышц развита хорошо, симметрично
    . П
    арезов и параличей ж
    вательных мышц нет
    Рефлексы тройничного нерва
    Конъюнктивальный, корнеальный...

    Забрать файл

    Похожие материалы:


ПИШЕМ УНИКАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
Заказывайте напрямую у исполнителя!


© 2006-2016 Все права защищены