История болезни по пропедевтике (ИБС, пароксизмальная мерцательная аритмия)

    Дисциплина: Медицина
    Тип работы: Отчет по практике
    Тема: История болезни по пропедевтике (ИБС, пароксизмальная мерцательная аритмия)

    ГОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Кафедра пропедевтики внутренних болезней Зав. кафедрой доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач России, почетный
    работник здравоохранения Тверской области Аникин Виктор Васильевич Преподаватель Александров Сергей Сергеевич ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Федотова Бориса Алексеевича, 76 лет Основной клинический
    диагноз: аритмическая форма ИБС, пароксизмальная мерцательная аритмия. Хроническая сердечная недостаточность IIa стадии, II функционального класса Куратор: студент 318 группы лечебного
    факультета Андреев Иван Андреевич Дата курации 1 апреля 2011 Тверь, 2011 ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Федотов Борис Алексеевич 76 лет Образование высшее военно-техническое Профессия – специалист по
    радиолокации Не работает, пенсионер по старости Дата поступления в клинику – 28 марта 2011 Диагноз при поступлении – мерцательная аритмия Клинический диагноз: основное заболевание:
    Ишемическая болезнь сердца, аритмическая форма, нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной мерцательной аритмии осложнения: Хроническая сердечная недостаточность IIa стадии, II ФК
    сопутствующие заболевания: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей; артериальная гипертензия 1 стадии, II степени, высокий риск; глаукома; аденома простаты. ГЛАВНЫЕ ЖАЛОБЫ
    БОЛЬНОГО Больной предъявляет следующие жалобы: 1. Боль за грудиной, иррадиирующая в правое плечо, сжимающая, давящая, умеренная по интенсивности, периодическая непродолжительная, не
    зависящая от физической нагрузки и психоэмоционального напряжения, купирующаяся приемом кордарона. 2. Периодически появляющиеся непродолжительные (до 10 минут) неприятные ощущения в
    области сердца, описываемые больным, как «толчки, постукивания и перекатывания», появляющиеся при умеренной физической нагрузке, недосыпании, умеренные по интенсивности. 3. Перебои в
    работе сердца, появляющиеся периодически, возникающие преимущественно в дневное время суток, особенно при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении. 4. Общая слабость,
    повышенная утомляемость, снижение аппетита. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Пациент считает себя больным с 2003 года. Первые проявления заболевания – сжимающая боль за грудиной,
    появляющаяся внезапно; общая слабость, повышенная утомляемость, головная боль. Впервые обратился за медицинской помощью по поводу болей в ногах при ходьбе. Был госпитализирован.При
    обследовании был выявлен облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, а также признаки мерцательной аритмии, после чего больной был госпитализирован в кардиологическое
    отделение. В план лечения входили антикоагуляционная терапия (подкожное введение гепарина), инфузионная терапия, назначение бета-блокаторов. Состояние больного оценивалось как
    удовлетворительное. В течение болезни наблюдалось ослабление ее симптомов во время и сразу после прекращения стационарного лечения с последующим их восстановлением в течение месяца.
    Изменения клинической симптоматологии в течение болезни не отмечались. В качестве поддерживающей терапии больной принимает бета-блокаторы. Проводились следующие
    лабораторно-диагностические исследования: ЭКГ, ЭхоКГ, анализы крови и мочи. На ЭКГ были выявлены признаки мерцательной аритмии. Больной был госпитализирован по рекомендации участкового
    терапевта после консультации кардиолога. Изменений клинической симптоматологии не отмечает. Были проведены следующие лечебные мероприятия: антикоагуляционная терапия (введение гепарина в
    живот подкожно), инфузионная терапия, медикаментозная терапия. Расспрос по системе кровообращения. Больной жалуется на боль за грудиной, иррадиирующую в правое плечо, сжимающую, давящую,
    умеренную по интенсивности, периодическую непродолжительную, не зависящую от физической нагрузки и психоэмоционального напряжения, купирующауюся приемом кордарона. Одышка и приступы
    удушья отсутствуют. Ощущение тяжести в правом подреберье, отеки не отмечаются. Больной жалуется на шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, называет обычным для себя повышение АД до
    160/100 мм.рт.ст. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота отсутствуют. В период с поступления в стационар до момента курации больной отмечает улучшение общего самочувствия,
    появление аппетита, урежение приступов сердцебиения. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС Общие расстройства: имеются общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, увеличение массы
    тела. Лихорадка, ознобы, потливость отсутствуют. Органы дыхания: кашель, выделение мокроты, кровохарканье, одышка и приступы удушья, боль в грудной клетке отсутствуют. Носовое дыхание не
    затруднено. Выделений из носа и носовых кровотечений нет. Органы пищеварения: боли в животе отсутствуют. Аппетит понижен. Извращения аппетита отсутствуют. Горечь во рту не появляется.
    Нарушения жевания, глотания, прохождения пищи по пищеводу, изжога, отрыжка, тошнота, рвота не наблюдаются.Вздутия живота и урчания в нем нет. Стул регулярный (1 раз в сутки), оформленный,
    без примесей (слизи, гноя, крови, глистов). Органы мочеотделения: болей в поясничной области и внизу живота нет; отмечаются дизурические расстройства (боль при мочеиспускании и его
    учащение). Изменения цвета мочи, ее прозрачности и запаха отсутствуют. Утренних отеков на лице и в других областях нет. Нервная система: головной боли нет. Периодически отмечаются
    головокружения и приступы кратковременной потери сознания. Нарушения сна, памяти, зрения, слуха, обоняния, кожной чувствительности (тактильной, болевой, температурной) отсутствуют.
    Состояние эмоциональной сферы не изменено (повышенная раздражительность, возбудимость, плаксивость отсутствуют). Нарушений координации движений, боли по ходу нервных стволов и корешков
    нет. Эндокринная система: жажда, сухость во рту, чувство голода, ожирение, исхудание, ощущение чувства жара или зябкости, выпадение волос не отмечаются. Опорно-двигательный аппарат: боли
    в суставах, мышцах, костях и по ходу позвоночника отсутствуют; мышечная слабость, утренняя скованность в движениях не отмечаются; изменений объёма суставов, цвета кожи над ними,
    ограничения их подвижности нет. Половая система: Имеются нарушения половой функции. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ Родился в деревне Матушки Дигичского р-на Херсонской области, Украина. Был вторым
    ребенком в семье. Материально-бытовые условия в детском считает нормальными. Отклонений в физическом и умственном развитии не было. Учился в школе на «хорошо» и «отлично», занимался
    физкультурой. Служил в армии, в войсках авиации, по окончании службы поступил в высшее военное училище. Далее работал в НИИ ОРТБ, затем, в течение 18 лет, преподавателем в Академии ПВО.
    По увольнении в запас работал охранником. Ушел на пенсию в возрасте 65 лет Материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия в течение жизни считает удовлетворительными.
    Женат, есть двое детей. Состояние здоровья в течение жизни считает удовлетворительным. На протяжении всей жизни занимался физкультурой. В течение жизни болел ОРВИ, гриппом, пневмонией
    (трижды), гепатитом А, маляр...

    Забрать файл

    Похожие материалы:


ПИШЕМ УНИКАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
Заказывайте напрямую у исполнителя!


© 2006-2016 Все права защищены